Tại hội nghị cung cấp thông tin ứng dụng về kết quả ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong giám định bảo hiểm y tế (BHYT), ông Lê Nguyên Bồng - Phó giám đốc trung tâm CNTT (BHXH Việt Nam) cho hay, hiện nay các trung tâm khám chữa bệnh (KCB) đều được bảo hiểm cấp tài khoản.
Theo đó, khi bệnh nhân đến trình thẻ BHYT cơ sở KCB có thể truy cập ngay vào hệ thống kiểm tra xem thẻ có hợp lệ không.
Điều này khác hẳn với trước đây, khi bệnh nhân cứ cầm thẻ đến là chắc chắn được khám và chi trả theo chế độ BHYT.
“Sau mỗi lần kết thúc quá trình KCB, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sẽ tự động chuyển về trung tâm giám định của BHXH. Trong đó ghi rõ bệnh nhân bị bệnh gì, được chi những dịch vụ gì và chi có đúng hay không...
Đặc biệt, qua theo dõi có thể phát hiện những trường hợp nào đi KCB nhiều lần để trục lợi BHYT”, ông Bồng nói.
Trục lợi BHYT có cả bác sĩ
Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc trung tâm giám định BHYT và trung tâm đa tuyến phía Bắc (BHXH Việt Nam) cho hay, qua giám định trong 10 tháng đầu năm cho thấy, cả nước có 131.012 người có chi phí BHYT từ 50 triệu đồng, 25 người có chi phí từ 1 tỷ đến 3,6 tỷ đồng, 202 người có chi phí lớn hơn 500 triệu đồng đến 1 tỷ đồng.
Tuy nhiên, qua công tác giám định phát hiện có những người có bệnh thật nhưng dùng thẻ KCB chưa hợp lý, đi khám chữa trị nhiều lần.
Cụ thể, có 13.168 người đi khám chữa bệnh từ 50 lần với tổng mức chi phí là 645 tỷ đồng. Trong số này có 3.761 người khám hơn 100 lần.
Điển hình như trường hợp bệnh nhân M. B. N. ở TP.HCM, bình quân mỗi ngày đi khám từ 2-3 cơ sở y tế KCB để trục lợi BHYT. Sau khi bị phát hiện, BHXH đã làm việc với chính quyền địa phương nên sau đó bệnh nhân N. đã tự nguyện đến nộp lại tiền BHYT đã trục lợi.
Ông Dương Tuấn Đức
Theo ông Đức, việc trục lợi BHYT có cả từ phía bác sĩ của các trung tâm y tế KCB. Bởi, có trường hợp bệnh nhân bị một vết thương ở chân đi khám 214 lần tại trung tâm y tế xã với mức chi phí BHYT là 28,6 triệu đồng.
“Ở trường hợp này đặt câu hỏi tại sao sau nhiều lần khám chữa chân không khỏi bệnh nhân vẫn không được chuyển lên trung tâm y tế cấp huyện, cấp tỉnh để chữa trị mà vẫn được bác sĩ giữ lại”, ông Đức băn khoăn.
Hay như trường hợp ở tỉnh Bạc Liêu, có bệnh nhân chỉ đến 1 cơ sở y tế duy nhất để khám chữa bệnh nhiều lần. Qua kiểm tra bệnh án cho thấy, mỗi ngày bệnh nhân đến khám 2 lần và mỗi lần khám bác sĩ lại khám thêm một bệnh rồi cấp thêm mỗi loại thuốc khác nhau.
“Thậm chí có bệnh nhân khám ở cơ sở y tế cấp huyện, hôm nay khám được xét nghiệm HIV, ngày mai đến lại được xét nghiệm lại HIV. Đây là vấn nạn đã được BHXH phát hiện và ngăn chặn do chỉ định không hợp lý và trục lợi BHYT”, ông Đức nêu thực tế.
